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第八节 急性间质性肾炎（第1页）

*【概述】

急性间质性肾炎是一个有各种不同原因引起的、数日内突然发生的、以间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理改变、以急性肾小管间质损害为主要表现的临床病理综合征。最常见的原因是药物、感染和免疫性疾病，还有一些原因不明。近年来，对ＥＢ病毒Ｔａｍｍ－Ｈｏｒｓｆａｌｌ蛋白引起的间质性肾炎研究较多。肾活检对急性间质性肾炎的诊断及治疗的选择具有重要意义。

【诊断要点】

１．病理。双侧肾脏弥漫性病变，肾间质弥漫或多灶性的炎症细胞浸润，导致的间质水肿，肾小管有不同程度的退行性改变乃至坏死；肾小球多正常，部分患者可见免疫球蛋白ＩｇＧ和补体Ｃ３的沉积，或血中可测得抗ＴＢＭ抗体。

２．临床表现

（１）发热：用药后３～５ｄ出现。

（２）皮疹：多形性红斑和荨麻疹。

（３）急性肾衰竭：迅速出现少尿或非少尿性急性肾衰竭。

（４）其他：季肋部痛、过敏性关节炎、淋巴结肿大、肝损害。

３．实验室检查

（１）血常规：噬酸细胞增多。

（２）尿常规：①血尿，肉眼或镜下血尿。②白细胞尿，如经Ｗｒｉｇｈｔ染色，主要为噬酸性粒细胞。③蛋白尿。轻重度蛋白尿，如肾小球受损可产生大量蛋白尿。④血免疫球蛋白ＩｇＥ含量升高。

４．特殊检查。Ｂ超检查双肾体积增大。

５．诊断标准

（１）有过敏性药物应用史。

（２）有全身过敏反应（或皮疹）发生。

（３）尿液中噬酸细胞增高。

（４）伴发急性肾衰竭或肾小管功能紊乱。

（５）Ｂ超检查双肾体积增大。

【治疗原则】

１．积极控制过敏、感染等全身症状，阻止致病因素对肾脏的进一步损害。

２．维持足量的尿量和水、电解质、酸碱平衡，防治肾功能恶化。

３．如有肾功能不全，应早期进行血液净化治疗。

【治疗方案】

１．病因治疗。寻找并除去病因，切断致病因素的来源。

大多数急性间质性肾炎去除病因后，肾脏可以完全恢复正常。有人认为，急性间质性肾炎发病后２周内即行有效治疗，血肌酐水平最终常可降至８８．４μｍｏｌ／Ｌ，而３周后方明确诊断再进行治疗，则血肌酐有的只能降至２６５．２μｍｏｌ／Ｌ。急性间质性肾炎延误诊治可导致不可逆的慢性间质纤维化，最终发生尿毒症。因此，早期正确诊断并进行及时有效的治疗是非常重要的。而治疗的关键就是去除病因。有的甚至只需去除病因，病情就可以自然缓解。

（１）停用可疑药物：用药后发生的急性间质性肾炎，尤其是伴有皮疹、发热、关节痛、血或尿噬酸性粒细胞增多的患者，应高度怀疑药物过敏性急性间质性肾炎，宜立即停用一切可疑药物。药物所致的急性间质性肾炎，停药后病情常可逆转。药物性急性间质性肾炎所致的急性肾衰竭，停药后并适时透析，肾功能常可恢复。

（２）抗感染：针对感染所致的急性间质性肾炎，尤其是急性化脓性间质性肾炎，应积极抗感染治疗。其原则是合理选择抗菌药物，即以最少的不良反应、最低的治疗费用、取得最好的治疗效果。具体包括以下几个方面。

１）选择对致病菌敏感的药物。培养结果未出来之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因急性化脓性间质性肾炎大多由大肠杆菌引起的且宜选择杀菌剂。

２）选择在尿和肾内药物浓度较高的抗生素。肾盂肾炎是肾实质的深部感染，抗菌药在尿内和血中要有较高的浓度，才能是肾内达到有效浓度。

３）选择对肾脏毒副作用少的抗菌药物，尽可能避免使用肾毒性抗生素，特别是对肾功能不全者尤应注意使用内酰胺类抗生素前必须做皮肤药敏试验。有药物过敏史的患者用药要谨慎，以免发生药物性急性间质性肾炎。