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第三节 脑 出 血（第1页）

概述】

脑实质内的出血称为脑出血。虽然脑出血可来源于脑内动脉、静脉或毛细血管的坏死、破裂，但以动脉出血最为多见而重要。

在所有脑卒中患者中，脑出血占１０％～２０％，８０％脑出血患者发生于大脑半球，其余２０％发生于脑干、小脑，硬膜内、硬膜外、蛛网膜下隙和脑实质内。非损伤性脑出血又称原发性或自发性脑出血，系指脑内的血管病变、坏死、破裂而引起的出血，绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。其他可能引起脑出血的病因虽不少，但发病率却不多。故本节内容主要是叙述高血压性脑出血。

【临床表现】

高血压性脑出血以５０岁左右高血压患者发病最多。由于与高血压的密切关系以致在年轻的高血压患者中，个别甚至仅３０余岁也可发生。脑出血虽有时在休息或睡眠中也会发生，但通常是在白天情绪激动、过分兴奋、使劲排便、过度用力等体力或脑力紧张活动时刻发病。除可有头昏、头痛、工作效率差、鼻衄等高血压症状外，平时身体一般情况常无特殊。脑出血发生前常无预感。极个别患者在出血前数小时或数日诉有瞬时或短暂意识模糊、手脚动作不便或说话含糊不清等脑部症状。高血压性脑出血常突然发生，起病急骤，往往在数分钟至数小时内病情发展到高峰。经较长病程发展到严重程度者极为少见。临床表现视出血部位、出血范围、机体反应、全身情况等各种因素而定。一般在发病时常突然感到头部剧烈疼痛，随即频频呕吐，重者并发胃肠道出血而使呕吐物呈咖啡色。继则意识逐渐模糊，常于数分钟或数十分钟内意识转为昏迷。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。脉搏缓慢有力。面色潮红或苍白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血压升高，偶见抽搐等。如脉搏增快，体温升高，血压下降，则生命危险。患者在深度昏迷时四肢呈迟缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别。

如果昏迷不深，或在起病后数日进行检查可能发现轻度脑膜刺激症状以及局灶性神经受损体征，分述如下。

（一）内囊出血

大脑基底节为最常见的出血部位，由于损及内囊故称内囊出血。除脑出血所具有的一般症状以外，内囊出血的患者常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。

１．偏瘫。出血对侧的肢体发生瘫痪，瘫痪侧鼻唇沟较浅，呼气时瘫侧面颊鼓起较高。如昏迷不深或在压眶或疼痛刺激时可见健侧肢体自发动作而瘫痪侧肢体无动作。不同程度的偏瘫在内囊出血是几无幸免的。完全迟缓的偏瘫，腱反射消失，甚至病理反射也引不出来。但一般在数日或数周后偏瘫肢体的肌张力就渐渐增高。瘫痪肢体由迟缓性逐渐转为痉挛性，上肢呈屈曲内收，下肢强直，腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病理反射阳性，呈典型的上运动神经原性偏瘫。

２．偏身感觉障碍。出血灶对侧偏身的感觉减退。针对肢体、面部时并无反应或反应较另一侧为迟钝。

３．偏盲。在患者意识状态能配合检查时，还可发现病灶对侧同向性偏盲，主要是经过内囊的视放射受累所致。

４．伴失语症。主侧大脑半球病变常伴失语症。脑出血患者亦可发生顶叶综合征，如体象障碍（偏瘫无知症、幻多肢、错觉性肢体移位等）、失结构症、地理定向障碍等。记忆力、分析理解、计算等智能活动往往在脑出血后明显减退。个别可发生癫痫发作。约占半数患者于眼底检查可见到视网膜动脉变细，管径粗细不匀，反光增强，与静脉交叉处有压迫现象。还可见到视网膜出血或渗出物。大量脑内出血者早期即可出现视盘水肿。也有少数脑出血患者眼底检查中并未见到任何明显异常。

（二）桥脑出血

常突然起病，出现剧烈头痛、头晕、眼花、坠地、呕吐、复视、呐吃、难咽、一侧面部发麻等症状。意识于起病初可部分保留，但常在数分钟内进入深度昏迷。出血往往先自一侧脑桥开始，表现为交叉性瘫痪，即出血侧面部瘫痪和对侧上下肢迟缓性瘫痪。头和两眼转向非出血侧，鼻“凝视瘫肢”状。局限于此类较小范围出血的约占１／５。桥脑出血常迅即波及两侧，出现两侧面部和胶体均瘫痪。瘫肢大多数呈迟缓性。少数为痉挛性或呈去大脑强直。双侧病理反射阳性。头和两眼位置回到正中，两侧瞳孔极度缩小。这种“针尖样”瞳孔见于１／３的桥脑出血患者，为特征性症状，系由于脑桥内交感神经纤维受损所致。桥脑出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使体温严重上升，呈持续高热状态。由于脑干呼吸中枢的影响常出现不规则呼吸，可于早期就出现呼吸困难。桥脑出血后，如两侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸不规则，脉搏和血压失调，体温不断上升或突然下降则病情危重。但一侧性桥脑出血，病情较轻，有的类似内囊出血，需经脑影像检查方可鉴别。

（三）小脑出血

大多数小脑出血发生在一侧小脑半球，可导致急性颅内压增高，脑干受压，甚至发生枕大孔疝。起病急骤，少数病情凶险异常，可立即深度昏迷，短时间内呼吸停止。多数患者于起病时神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊。瞳孔往往缩小，两眼球向病变侧同向凝视。病变侧肢体动作共济失调，但瘫痪可不明显。可有脑神经麻痹症状、颈项强直等。病情逐步加重，意识渐趋模糊或昏迷，呼吸不规则。拥有少数的临床表现类似小脑半球肿瘤。由于临床表现并不具有明确特征，诊断存在一定困难。凡高血压患者突然发生一侧后枕部剧痛，频频呕吐，严重眩晕，瞳孔缩小，凝视麻痹，意识障碍逐步加重，无明显瘫痪者必须警惕小脑出血的可能。

（四）脑室出血

脑室出血大多数由于大脑基底节处出血后破入到侧脑室，以致血液充满整个脑室和蛛网膜下隙系统。小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室。这种情况极其严重。意识往往在起病后１～２ｈ内陷入深度昏迷，出现四肢抽搐发作或四肢瘫痪。双侧病理反射阳性。可有皮肤苍白、发绀或充血、呕吐、多汗、脑膜刺激症状等。四肢瘫痪常呈迟缓性，所有腱反射均引不出，可阵发出现强直性痉挛或去大脑强直状态。呼吸深沉带有鼾声，后转为浅速和不规则，脉搏也由缓慢有力转为快速微弱和不规则。血压不稳定，如血压下降、体温升高则病势危重。

【辅助检查】

１．血液。脑出血患者血常规检查常可见白细胞增高，超过１０×１０９以上者占６１％～８６．３％；尿素氮、肌酐均可较正常为高。

２．尿液。急性脑血管病时常可发生轻度糖尿与蛋白尿。

３．脑脊液。脑出血由于脑水肿而颅内压力一般较高。如临床诊断明确，则不做腰椎穿刺以防脑疝。疑有小脑出血者更不可做腰椎穿刺。如出血与缺血鉴别上存在困难时应审慎地做腰椎穿刺。脑出血患者的脑脊液，在发病６ｈ后８０％以上由于血自脑实质内破入到脑室、蛛网膜下隙系统而呈血性；蛋白增高，脑脊液压力一般高于２００ｍｍＨ２Ｏ。由于脑实质内出血不一定均流入脑脊液或需数小时才破入脑室蛛网膜下隙系统，故脑出血起病初期，腰椎穿刺时脑脊液中可无红细胞，但数小时后复查脑脊液仍不含血者仅占１０％左右。

４．ＣＴ。是确认脑出血的首选检查。早期血肿在ＣＴ上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。ＭＲＩ对幕上出血的诊断价值不如ＣＴ，对幕下出血的检出率优于ＣＴ。ＭＲＩ的表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。发病１日内，血肿呈Ｔ１等或低信号，Ｔ２呈高或混合信号；第２日至１周内，Ｔ１为等或稍低信号，Ｔ２为低信号；第２～４周，Ｔ１和Ｔ２均为高信号；４周后，Ｔ１呈低信号，Ｔ２为高信号。ＣＴ和ＭＲＩ，不仅能早期显示颅内、脑内出血的部位、范围、数量，明确鉴别脑水肿、梗死，了解血肿溃破进入脑室和（或）蛛网膜下隙，有助于处理的决策和诊断预后，有时也能提示病因，如血管畸形、动脉瘤、肿瘤等。

【诊断常规】

（一）诊断要点

关于病因诊断，因自发性脑出血中绝大多数为高血压病所致故一般多无困难。但需注意，除高血压外，还有许多其他较不常见的病因可以引起脑出血。有时高血压只是引起脑出血的一个触发因素，而脑血管病变另有原因。有时血压过高是继发于脑出血后颅内压增高的代偿现象而非高血压病，所以临床上见到脑出血患者时，不能单凭一次血压检查结果偏高就诊断为高血压性脑出血。特别是对５０岁以下发病的青壮年患者更应全面考虑有无其他病因存在。现将较不常见的脑出血病因列举如下，以供参考。

１．脑实质内小型动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂。由于病变较小，破裂后形成脑内血肿而不一定发生蛛网膜下隙出血。这种小型病变往往在破裂、出血时已毁损无遗，即使做详尽的尸检，有时亦不能辨识。但有时可在脑血管造影中显示出来。

２．结节性动脉周围炎、病毒、立克次体感染等可引起动脉炎，导致管壁坏死、破裂。

３．细菌性感染累及脑血管如脓毒血症等。

４．维生素Ｃ和Ｂ族维生素缺乏，脑小血管内膜坏死，可发生点状出血亦可能融合成血肿。

５．化学中毒，如砷中毒，可使动脉内膜坏死、出血。

６．血液病，如白血病、血友病、血小板缺乏性紫癜、红细胞增多症、镰状细胞病等。

７．颅内肿瘤出血。颅内肿瘤可侵蚀脑血管引起出血。有的是肿瘤内新生血管破裂造成脑出血。易发生出血的颅内肿瘤有胶质母细胞瘤、黑色素瘤、绒毛膜上皮癌、肾上腺癌、乳癌、肺癌的脑转移。

８．抗凝治疗过程中，脑出血可偶尔发生于抗凝药物剂量并不过大时，值得注意。

９．变态反应可产生脑部点状出血。

１０．脱水、败血症所致脑静脉血栓形成有时可引起脑出血。

总之，对脑出血患者应加强整体观念，在了解全身情况的基础上明确脑出血的部位，病情发展的主要矛盾所在和可能的病因，以利及时抢救和治疗。

（二）鉴别诊断