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第三节 消化性溃疡（第1页）

概述消化性溃疡（ｐｅｐｔｉｃｕｌｃｅｒ）主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，也可发生于食管下段、胃十二指肠吻合口附近以及Ｍｅｃｋｅｌ憩室。是由于胃、十二指肠黏膜的防卫因子削弱，攻击因子加强，使胃酸胃蛋白酶消化作用占优势，导致胃十二指肠慢性溃疡形成，其缺损超过了黏膜层。胃酸分泌增加原因涉及壁细胞数量、遗传特性、精神刺激及胃肠激素等。近年来由于幽门螺杆菌（Ｈｐ）研究的进展，发现其与胃酸分泌增加和黏膜防卫功能损害均有极大关系，在原来无酸无溃疡理论的基础上，形成了发病机理上漏屋顶学说（ｌｅａｋｉｎｇｒｏｏｆｈｙｐｏｔｈｅｓｉｓ），指黏膜屏障的破坏，使胃酸等攻击因子得以侵袭胃十二指肠壁而形成溃疡。临床上胃溃疡（ｇａｓｔｒｉｃｕｌｃｅｒ，ＧＵ）和十二指肠溃疡（ｄｕｏｄｅｎａｌｕｌｃｅｒ，ＤＵ）最常见，故通常所指的消化性溃疡是指ＧＵ和ＤＵ。据我国资料，两者之比约为３∶１。１０％～１５％的消化性溃疡无症状，以ＧＵ较为多见。ＤＵ好发于青壮年。ＧＵ的发病年龄较迟，平均晚１０年。消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交常见。

【临床表现】

本病患者临床表现不一，多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首发症状。

（一）症状

上腹部疼痛是消化性溃疡最为主要的症状，其特点为：慢性疼痛病史，呈周期性和节律性发作，每次发作可持续数日或数周，发作常与精神刺激、饮食失调、过度疲劳、季节变化和刺激性药物等有关。

１．疼痛性质。以饥饿样不适和烧灼痛为多见，亦可为钝痛、刺痛、胀痛或隐痛。

２．疼痛部位。常位于上腹部剑突下，稍偏左和偏右。后壁穿透性溃疡的疼痛可放射至背部第７～１２胸椎区或可同时伴有前胸骨旁疼痛。

３．疼痛的节律。胃溃疡的疼痛多发于餐后０．５～１ｈ，持续１～２ｈ自行消失，其规律为：进餐—疼痛—缓解。十二指肠球部溃疡的疼痛多发于餐后２～４ｈ，进餐或服用碱性制酸药可缓解，其规律为进餐—缓解—疼痛。夜间痛是十二指肠球部溃疡的另一特点。另外有１０％的消化性溃疡患者可无腹痛病史，而以上消化道出血或急性穿孔为首发症状就诊。此外，消化性溃疡患者除上述典型的上腹部疼痛外，还可表现为一系列的非特异性消化不良症状，如上腹饱胀、厌食、嗳气、泛酸、恶心、呕吐和食欲减退。

（二）体征

溃疡发作期上腹部剑突下可有局限性压痛，缓解时无明显体征。

【检查】

（一）体格检查

１．多数患者有中上腹部局限性压痛，亦仅表现有腹胀。

２．如并发呕血和（或）黑便，则可有血压下降、脉搏增快，出冷汗等。

３．如并发幽门梗阻，则有上腹胀满、肠鸣音亢进，上腹部可闻及振水声。

４．如为溃疡穿孔，则有全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失等体征。

（二）实验室和其他检查

１．幽门螺杆菌检测。Ｈｐ的检测是消化性溃疡的常规检查项目。检查方法可分为侵入性和非侵入性。侵入性检查需在胃镜下钳取胃黏膜活组织进行检查，快速尿素酶是侵入性试验中首选的方法，操作简便，费用低。非侵入性试验主要有１３Ｃ或１４Ｃ尿素呼气试验（１３ＣＵＢＴ或１４ＣＵＢＴ）和血清学试验等。

２．胃液分析。ＧＵ患者胃酸分泌正常或稍低于正常；ＤＵ患者则常有胃酸分泌过高，但也只见于１／４～１／３病例，以基础分泌（ＢＡＯ）和夜间分泌五肽胃泌素刺激的最大酸排量（ＭＡＯ）为明显，其余则在正常偏高范围。胃液分析多用五肽胃泌素刺激法，因所得胃酸值与正常人多有重叠，故已不作常规应用。在下列情况下，有参考价值：①帮助区别ＧＵ良、恶性，如果最大酸排量ＭＡＯ证明胃酸缺如，应高度怀疑溃疡为癌性。②排除或肯定胃泌素瘤，如果ＢＡＯ＞１５ｍｍｏｌ／ｈ、ＭＡＯ＞６０ｍｍｏｌ／ｈ，ＢＡＯ／ＭＡＯ比值＞６０％，提示有胃泌素瘤的可能，应加作血清胃泌素测定。③胃手术前后对比测定结果，以估价迷走神经切断是否完全。

３．血清胃泌素测定。消化性溃疡时血清胃泌素较正常人稍高，ＤＵ患者餐后应答可较正常人为强，但诊断意义不大。故不列为常规。但如怀疑有胃泌素瘤，应做此项测定。血清胃泌素值一般与胃酸分泌呈反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低；胃泌素瘤时则两者同时升高。

４．血常规。如伴有消化道出血，则有血红蛋白下降。

５．大便隐血检查。应素食３ｄ后收集大便检查隐血，以了解溃疡是否活动。现采用人血红蛋白单克隆抗体检查法，勿需素食，检查更为准确而特异。

６．特殊检查

（１）胃镜及活检：为确诊本病的主要方法，可见圆形、椭圆形或线形的溃疡，边缘光滑，有灰白色或灰黄色苔所覆盖，周围黏膜充血、水肿，病理证实为良性溃疡。

（２）Ｘ线钡餐检查：气钡双重对比造影可以清楚显示龛影及周围黏膜情况，亦可根据检查时压痛、痉挛及激惹等间接征象协助判断，但效果远较胃镜为差，主要用于有胃镜检查禁忌证或不愿做胃镜者。

【诊断常规】

（一）诊断要点

１．有慢性、周期性、节律性上腹疼痛等临床特点。

２．可能并发有烧灼感、反流、嗳气、泛酸、恶心、呕吐等胃肠道症状。

３．胃镜及活检病理和（或）Ｘ线钡餐检查可明确诊断。

４．实验室检查。溃疡活动时大便潜血阳性，治疗后可转阴性。

５．幽门螺杆菌检测。十二指肠溃疡患者９５％～１００％阳性，胃溃疡患者８５％～９０％阳性。

６．Ｘ线钡餐造影。出现溃疡病的直接征象龛影或间接征象局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形。

７．胃镜检查。胃或十二指肠球部见圆形或椭圆形溃疡，覆白苔或黄白苔，周边黏膜充血、水肿。胃镜下溃疡可分活动期、愈合期、瘢痕期。

（二）鉴别诊断

１．胃癌。两者的鉴别有时较困难。对于怀疑恶性溃疡的患者，应做内镜下多处活检，阴性者必须短期内复查并再次活检。

对尚未证实胃癌又不能排除者，应加强随访。经药物治疗后，虽溃疡缩小或部分愈合，也不能完全排除恶性肿瘤。临床上，对胃溃疡应在内科积极治疗下，内镜检查随访，直至溃疡愈合。

２．功能性消化不良（ＦＤ）。指有消化不良症状而无溃疡、上消化道肿瘤及肝胆胰腺疾病者。一般病程偏长，女性居多，缺乏典型症状。年龄＞４５岁，有贫血、体重下降者不可轻易作此诊断，５年内有过溃疡病者，亦应注意溃疡复发而勿轻易诊断ＦＤ。

３．胃泌素瘤。又称Ｚｏｌｌｉｎｇｅｒ－Ｅｌｌｉｓｏｎ综合征，由胰腺非β细胞分泌大量胃泌素所致，大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量盐酸，使消化道经常处于高酸环境，多处发生溃疡。其特点为：溃疡发生于不典型部位，易并发出血、穿孔，且难以治疗。