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第五节 急性心包炎（第1页）

【概述】

急性心包炎指心包的急性炎症导致心包表面纤维素沉积和心包腔内液体积聚，渗出液可以是浆液纤维蛋白性、血性或脓性，可由病毒、细菌结核杆菌等病原感染、自身免疫性疾病、代谢性疾病、肿瘤、理化因素等引起，以胸痛、心包摩擦音和心包积液为主要的临床综合征。

【临床表现】

（一）症状

１．胸骨后、心前区疼痛。主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。胸骨后、心前区疼痛是急性心包炎的特征，可为剧痛、刀割样痛；也可是钝痛或压迫样感。心前区疼痛常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位，尤其当抬腿或左侧卧位时加剧，坐位或前倾位时减轻。疼痛通常局限于胸骨下或心前区，常放射到左肩、背部、颈部或上腹部，偶向下颌、左前臂和手放射，类似心肌缺血的放射痛。右侧斜方肌嵴的疼痛系心包炎的特有症状，但不常见。有的心包炎疼痛较明显，如急性非特异性心包炎；有的则轻微或完全无痛，如结核性和尿毒症性心包炎。心肌缺血引起的心绞痛则往往逐渐发生，为闷压感，多位于胸骨后或心前区，向左肩、左上臂内侧放射，不受呼吸和体位的影响，硝酸甘油舌下含服有效，持续时间一般＜３０ｍｉｎ，除非伴有不稳定型心绞痛。

２．心脏压塞的症状。可出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发绀、乏力、上腹部疼痛、水肿，甚至休克。

３．心包积液对邻近器官压迫的症状。肺、气管、支气管和大血管受压迫可引起肺淤血，肺活量减少，通气受限制，从而加重呼吸困难，使呼吸浅而快。患者常自动采取前倾坐位，使心包渗液向下及向前移位，以减轻压迫症状。气管受压可产生咳嗽和声音嘶哑。食管受压可出现吞咽困难症状。

４．全身症状。心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、食欲下降等症状，与原发疾病的症状常难以区分。

（二）体征

１．心包摩擦音是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征。因炎症而变得粗糙的壁层与脏层心包在心脏活动时相互摩擦产生的声音，呈抓刮样粗糙的高频声音；往往盖过心音且有较心音更贴近耳朵的感觉。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分。

２．脉搏快而细弱，可触及奇脉，即患者吸气时脉搏明显减弱甚至消失，呼气时变大而充实。

３．收缩压降低，脉压变小，可触到奇脉。

４．颈静脉怒张，可出现Ｋｕｓｓｍａｕｌ征，即吸气时颈静脉充盈更加明显。

５．Ｅｗａｒｔ征左肩胛下方叩诊浊音，语颤增强，可听到管状呼吸音，为心包积液压迫左下肺叶所致。

６．心包填塞征象静脉压升高，血压下降；急性心包填塞心脏大小正常，慢性者心界扩大。

７．心尖搏动减弱且位于心脏相对浊音界之内，心界扩大且随体位改变，即平卧时心底部（左２～３肋间）浊音界扩大，坐位时缩小。心音低钝而遥远。

【检查】

（一）体格检查

１．通常于胸骨左缘３～４肋间、胸骨下段和剑突附近易听到心包摩擦音，为急性纤维蛋白性心包炎的特异体征；心包摩擦音的强度受呼吸和体位的影响，深吸气或前倾坐位摩擦音明显。

２．心包积液达２００ｍｌ以上或积液迅速积聚时出现以下体征。

①心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音低钝遥远，心率快，少数人可听到心包叩击音。②出现心脏压塞征的征象———颈静脉怒张、动脉压下降、奇脉等三大主要症状，可有心动过速、呼吸困难、收缩压下降甚至休克等表现；如积液为缓慢积聚过程，也可有慢性心脏压塞征和征象，表现为静脉压显著升高，颈静脉怒张和吸气时颈静脉扩张，称Ｋｕｓｓｍａｕｌ征，常伴有肝大、腹水和下肢水肿、奇脉。

（二）辅助检查

１．实验室检查

（１）血液学检查：部分患者血白细胞计数增高，红细胞沉降率加快，Ｃ反应蛋白增高。

（２）心肌酶学检查：常为正常，如ＣＫ－ＭＢ升高，提示心包膜下心肌受损。

（３）其他检查：结核菌素皮肤试验阳性可诊断为结核性心包炎，心包渗液测定腺苷脱氨酶（ＡＤＡ）活性≥３０Ｕ／Ｌ对诊断结核性心包炎具有特异性。血培养阴性可除外感染性心内膜炎及菌血症。急性期或恢复期血、尿、粪及咽拭子培养或柯萨奇病毒ＢＩｇＭ抗体检测等可以证实是否为病毒感染。抗核抗体测定对系统性红斑狼疮等结核组织病的诊断有一定的价值。甲状腺功能测定有助于甲状腺疾病的诊断。

２．心电图。弓背向下的ＳＴ段抬高（一般不超过５ｍｍ），伴直立Ｔ波，乃心外膜下心肌炎症损伤所致，不出现病理性Ｑ波。

可有窦性心动过速和非特异性ＳＴ－Ｔ改变，有时出现电交替。

３．Ｘ线检查。心影大小与积液量有关。

４．超声心动图检查。可见心包积液。