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第四节 蛛网膜下隙出血（第1页）

概述

颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下隙时，称为蛛网膜下隙出血。和脑出血的分类相似，临床上通常将蛛网膜下隙出血分为损伤性与非损伤性两大类。颅脑受伤常引起蛛网膜下隙出血。

非损伤性（即自发性）蛛网膜下隙出血又分两种。由于脑底部或表面的血管发生病变、破裂而使血液直接流入或主要流入蛛网膜下隙时，称为原发性蛛网膜下隙出血。如系脑实质内出血后，血液穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下隙者则称为继发性蛛网膜下隙出血。

自发性蛛网膜下隙出血可由多种病因所引起，临床表现为急骤起病的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和血性脑脊液，占卒中的１０％～１５％。其中半数以上是先天性颅内动脉瘤破裂所致。其余是由各种其他的病因所造成。

【临床表现】

８０％的发病年龄在３０～６９岁之间，但任何年龄均可发病。

起病很急，常骤然发病，并无先兆。追问患者起病前的症状常只有头痛、头昏，这可能是脑部原发病变的固有症状，不足以预告出血的发生。调查出血时患者的活动情况，发现只有１／３是正在从事某一特殊活动时发病的，如举重、弯腰、运动、发脾气、解大小便、咳嗽等。

出血时患者感觉头部突然有劈裂样剧痛，分布于前额、后枕或整个头部，并可延及颈、肩、背、展及两腿等部。面色苍白，全身出冷汗，恶心呕吐。半数以上患者出现不同程度的意识障碍，轻者有短暂神志模糊，重则昏迷逐渐加深。少数患者意识始终清醒，并有畏光、怕响、拒动、整日倦睡，有的出现谵妄、木僵、定向障碍、近事遗忘但较淡漠、嗜睡、虚构、幻觉及其他精神症状。部分患者可有全身性或局限性癫痫发作。最轻的病例可仅有枕颈部疼痛而易误诊为上呼吸道感染、风湿痛等。亦有仅诉腰部酸痛，脚跟“抽筋”或诉眩晕等而易误诊。起病初期，患者血压上升１～２ｄ后又逐渐恢复至原有水平。脉搏明显加快，有时节律不齐，呼吸无显著改变。初起时，体温常可正常，２４ｈ以后逐渐出现发热、脉搏不稳、血压波动、多汗、皮肤黏膜充血、腹胀等。这些症状的出现可由于出血直接影响下丘脑或动脉痉挛间接影响下丘脑所引起。

体征方面具有特征性者为颈项强直，往往在起病１～２ｄ内即出现。Ｋｅｒｎｉｇ征及Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ征呈阳性。这两者是蛛网膜下隙出血最常见的体征。有的患者除此以外，别无其他体征，有的患者还可出现一侧锥体束征阳性。这一征象的存在常可作为今后进行颅内动脉瘤的检查的定位依据。脑神经体征以一侧动眼神经麻痹最为常见，常提示该侧有颅内动脉瘤的可能。面神经与三叉神经的麻痹也有时出现，这与颅内原发病变的存在有一定关系。少数患者可有短暂或持久的局限性神经受损体征，如偏瘫、单瘫、四肢瘫、失语、感觉改变等。这与出血引起脑水肿，或出血进入脑实质形成血肿，压迫脑组织，或脑血管痉挛导致脑缺血、脑梗死等有关。眼底检查可见视网膜前即玻璃体膜下片状出血。这一征象的出现常具有特征性意义，它可以在脑脊液变化消失以后仍有痕迹可见，因此是诊断蛛网膜下隙出血的重要依据之一。有时眼内出血可侵入房水而引起视力的严重减退，或永久性视力障碍。眼底出现视盘水肿者并不多见，常提示颅内有其他占位病变的可能。

【辅助检查】

１．血常规。周围血象在起病初期常有白细胞增多，因此单凭此点尚不能与流行性脑膜炎或其他颅内炎症相区别。尿糖常可阳性，但血糖大多正常。偶可出现有蛋白尿。

２．脑脊液。脑脊液的变化是最具有特征性的，颅内压常偏高，可超出２００ｍｍＨ２Ｏ。外观呈血性。镜检可见大量红细胞存在。如出血时间已久则多数红细胞呈收缩状，其上清液呈黄至棕色。蛋白含量增高。这种情况在出血后２～３周仍可见到，都是由于红细胞溶解，释出大量血红蛋白所致。

３．头颅ＣＴ。是诊断蛛网膜下隙出血的首选方法，ＣＴ平扫最常表现为基底池弥散性高密度影。严重时可延伸到外侧裂、前后纵裂池、脑室系统或大脑凸面。血液的分布情况可提示破裂动脉瘤的位置。

４．头颅ＭＲＩ。可作为诊断蛛网膜下隙出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。

５．脑血管造影。数字减影血管造影（ＤＳＡ）效果最好，可清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。

６．ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）和ＭＲ血管成像（ＭＲＡ）。其敏感性和准确性不如ＤＳＡ。

【诊断常规】

首先应确立是否有蛛网膜下隙出血存在，并与其他足以引起脑膜刺激征和昏迷的情况做鉴别。其次需确定引起出血的各种病因。

病史中的骤然发病，有剧烈头痛、呕吐、意识丧失及出现脑膜刺激征是提示本症的有力依据。如眼底检查发现玻璃体膜下出血，可据此建立诊断，但并非每例都能见到。腰椎穿刺取得均匀血色的脑脊液是确立诊断最简便可靠的方法。轻型的蛛网膜下隙出血约有１／４的患者出现不同程度精神症状。有些患者在起病初有头痛、意识模糊，然后出现精神症状。若在起病的初期就表现为癔症、躁狂、谵妄，而患者不诉头痛，颈项强直又因检查不合作而未能肯定，则误诊的机会是很大的。对于这类患者应该密切观察。脑膜炎、脑炎、脑脓肿等虽也引起脑膜刺激征，但起病没有蛛网膜下隙出血突然。有的神志清醒的蛛网膜下隙出血患者可以正确记忆头痛及颈强的发生时间，这在脑膜炎患者中是少有的。发热、全身乏力、周围血象中白细胞持续增高及中性粒细胞的大量增加，均提示有脑膜炎、脑炎、脑脓肿的可能。脑脊液的检查可帮助与这些情况相区别。急性坏死性（疱疹病毒）脑炎的脑脊液有时也可呈血性，但临床表现是不同的，主要是广泛弥漫性脑实质损害的表现。流感、百日咳、钩端螺旋体病、布氏杆菌病、化脓性脑膜脑炎、亚急性心内膜炎、炭疽杆菌性脑膜炎、结核性脑膜炎等都有可能出现蛛网膜下隙出血者，但临床上均属罕见。

高血压性脑出血的脑脊液大多也呈血性，但患者长期以来有高血压病史。发病后有内囊等脑实质内出血的定位体征，一般鉴别并不困难。

脑肿瘤出血也可导致血性脑脊液，但从病史中可反映在出血以前即有脑瘤所致的各种症状。蛛网膜下隙出血发生于妇女有月经不调、流产史者，要排除绒毛膜上皮癌颅内转移的可能性。胸透及肺部摄片和尿妊娠试验有助于建立诊断。

白血病、再生障碍性贫血等血液病引起的蛛网膜下隙出血，可通过血常规和骨髓穿刺检查而得到证实。系统性红斑狼疮、动脉炎等引起的蛛网膜下隙出血，从病史和血液检查可以得到有助诊断的线索。没有以上各种病因线索的患者均应怀疑有颅内动脉瘤或动静脉血管畸形或ｍａｙａｍｏｙａ病的存在，而于适当时机进行脑血管造影。

确定蛛网膜下隙出血的病因诊断，脑血管造影具有重大意义，在急性出血阶段，选择适当时机进行造影是关键。目前存在着两种意见，有人主张一旦蛛网膜下隙出血的诊断确立以后立即造影，另有人主张需待出血停止、病情稳定以后再做。前一种意见的主要缺点是造影可加重脑血管的痉挛状态，使急性期症状加重，但它的优点是可以早些作出诊断，便于及时采取手术治疗。

后一种意见的主要缺点是许多患者在未能得到造影前就有可能复发出血或病情恶化，失去了手术治疗的机会。目前我们采取了灵活的态度，对急性出血的病例一般都先给予一段密切观察的时间，如发现病情逐渐趋向好转，就继续等待，至出血停止后１～２周再做造影检查，如发现病情有所恶化则不再等待，立即造影。

造影一般是根据临床的体征来决定的。有定位体征者，均应先做疑有病变侧的颈动脉造影。如没有定位体征，则有时需进行“四血管”造影。